흉곽출구증후군 재활

흉곽출구증후군

흉곽출구증후군(Thoracic outlet syndrome)은 말 그대로 흉곽 출구(Thoracic outlet)부위가 좁아져서, 그 사이를 지나가는 신경/혈관 등이 압박되면서 나타나는 질환이다.
 
흉곽 출구는 복장뼈(Sternum), 쇄골(Clavicle), 1번 늑골(1st rib), 1번 흉추(1st thoracic spine)로 구성되어 있으며, 그 사이로 상완신경총(Brachial plexus), 쇄골하정맥(Subclavian vein), 쇄골하동맥(Subclavian artery)이 주행한다.
 
즉 흉곽출구증후군은 어떤 원인에 의해 흉곽출구(Thoracic outlet)가 좁아지게 되면서, 그 사이를 주행하는 신경이나 혈관이 압박되면서 각종 증상들이 나타나는 걸 의미한다.
 

흉곽출구증후군의 압박부위

흉곽출구증후군은 총 3개 부위에서 압박될 수 있다. 

사각근 (Interscalne triangle) 
상완신경총은 사각근 사이를 주행하기 때문에, 사각근이 긴장되는 경우 흉곽출구를 압박할 수 있다.
 
소흉근 (Subpctroral space)
상완신경총은 소흉근 밑으로 주행하기 때문에, 소흉근이 긴장되는 경우 흉곽출구를 압박할 수 있다.

늑쇄골공간 (Costo-clavicular space)
기형이나 체형적인 문제에 의해서 흉곽출구를 압박할 수 있다.

사각근

사각근은 위치에 따라서 전사각근, 중사각근, 후사각근으로 분류할 수 있는데 이 중 흉곽출구증후군과 관련있는 근육은 중사각근, 전사각근으로 이 두 근육 사이로 상완신경총과 쇄골하동맥이 지나간다.
 
그리고 근육 불균형, 잘못된 호흡 등에 의해서 위 2개의 근육이 과도하게 수축하거나, 스트레스를 받게 되면, 이 사이를 지나가는 신경과 혈관이 압박되어, 흉곽출구증후군이 나타나게 된다. 
 

특히 사각근은 흉식호흡과 매우 밀접한 연관이 있으며 흉식호흡을 하는 경우 사각근에 엄청난 스트레스를 주게 된다. 
 
호흡은 기본적으로 횡격막을 위주로 호흡하는 복식호흡과, 가슴근육, 목 근육을 위주로 호흡하는 흉식호흡으로 분류할 수 있는데, 주 근육(Principal muscle)을 위주로 호흡하는 복식호흡은 전혀 문제가 없지만 보조 근육(Accessory muscle)을 위주로 호흡하는 흉식호흡은 복식호흡에 비해 효율도 떨어질 뿐만 아니라 목 근육과 가슴 근육에 과도한 스트레스를 주게 된다.

사각근(Scalene muscle)은 거북목과도 밀접한 연관이 있는데, 거북목 체형(Forward head posture)이 나타나면, 사각근이 단축되는 것을 볼 수 있다.  
 

소흉근

흉곽출구증후군은 소흉근(Pectoralis minor)이 긴장되는 경우에도 나타나게 되는데, 소흉근 또한 사각근과 마찬가지로 체형적 문제, 호흡과 매우 밀접한 연관이 있다.

앞서 말했듯 흉식호흡은 가슴 근육과 목 근육을 지속적으로 긴장하게 만들고,  소흉근은 흉식호흡을 할 때 가장 많은 스트레스를 받는 근육 중 하나다.

소흉근(Pectoralis minor)은 굽은 등이 있을 때도 단축되기 쉬운데, 굽은 등 체형이 있는 경우 전거근(Serratus anterior),하부승모근(Lower trapezius)이 약해지게 되고, 소흉근(Pectoralis minor)은 짧아지게 된다.

그리고 짧아진 소흉근은 흉곽출구증후군을 유발하며, 약해진 전거근과 승모근은 소흉근이 짧아지는 걸 억제하지 못하고 계속 소흉근이 긴장되게 만든다. 
 

늑쇄골공간

흉곽출구증후군은 늑쇄골공간(Costo-clavicular)의 압박에 의해서도 나타나게 되는데, 이는 선천적 기형에 의해서 나타날 수도 있고, 안 좋은 생활습관이나 체형적 문제에 의해서 나타날 수도 있다.
 
대표적으로 굽은 등(Rounded shoulder)체형이 있는 경우, 견갑골 하방회전(downward rotation)+ 외전(abduction)과 쇄골 하강(Depression)이 나타나게 되는데 이는 늑골과 쇄골간의 간격을 좁혀서, 흉곽출구증후군에 강력한 악영향을 주게 된다.

특히 굽은 등이 있는 사람들은 팔을 들어올릴 때마다 늑쇄공간이 굉장히 좁아지게 되는데, 기본적으로 팔을 들어올릴 때, 쇄골은 뒤쪽으로 회전하면서 하방으로 내려가고, 견갑골은 위로 올라가기 때문에 이미 굽은 등에 의해서 견갑골과 쇄골이 하방으로 내려간 경우 팔을 들어 올릴 때 늑쇄공간이 굉장히 좁아지게 된다.
 
그래서 늑쇄골공간(Costo-clavicular)의 압박에 의해서 나타난 흉곽출구증후군은 굽은 등 체형과 동반된 경우가 많고, 특히 등이 굽은 상태에서 팔을 들어 올리는 동작을 자주 하는 미용사들이나 악기 연주가 등에게서 흔하게 나타난다.
 

흉곽출구증후군의 증상

흉곽출구증후군의 증상은 신경성이냐, 혈관성이냐에 따라서 2개로 분류할 수 있다. (둘 다 동반되는 경우도 있다.)

신경성 증상 (Neurogenic TOS 95%)
-손가락의 근력이 약해진다.
-4,5번째 손가락이 저린다.
-손이 차갑고 붓는다.
-상완, 전완 내측부에서 통증이 나타난다.
-날개뼈 안쪽 부위에서 뻐근한 통증이 나타난다. (가장 흔함)
 
혈관성 증상 (Arterial TOS 1%, Venous TOS 2-3%)
-손가락 마비, 통증
-손가락이 추위에 민감해짐
-손이 푸르게 변색됨
-손이 부음 
 

흉곽출구증후군의 진단

흉곽출구증후군의 진단은 병력, 임상적 증상과, 초음파 검사, 근전도 검사, X-Ray 검사, 이학적 검사를 통해 진단할 수 있다.
 
병력: 흉곽출구증후군은 대부분 자세로 인하여 발생하므로, 평소 장시간 앉아서 컴퓨터 작업을 하지는 않는지, 잘못된 자세로 반복적인 작업을 하는지 등을 통해 가슴 문 증후군을 유발할 만한 요인을 확인한다.
 
임상적 증상: 흉곽출구증후군의 임상적 증상을 확인하고, 만약 임상적 증상이 나타난다면 가슴 문증후군일 가능성이 높다는 것을 확인할 수 있다.
 
초음파 검사: 초음파 검사를 통해, 비대해진 근육이나 좁아진 공간을 확인할 수 있다.
 
근전도 검사: 근전도 검사를 통해, 신경이 제 기능을 하고 있는지 확인할 수 있다.
 
X-Ray 검사: X-Ray 검사를 통해, 빗장뼈, 갈비뼈, 어깨뼈의 변형이나 기형에 의해 흉곽출구증후군이 생겼는지 확인할 수 있다.
 
전산화 단층촬영: 흉곽출구 주위 구조물을 입체적으로 볼 수 있어 진단에 유용하다.
 
이학적 검사: 흉곽출구증후군의 증상을 유발 혹은 악화시키는 동작, 완화시키는 동작을 통해 흉곽출구증후군일 가능성이 높다는 것을 확인할 수 있다.
 

Roo’s test

검사 목적: 흉곽출구를 좁게 만들어, 증상을 재현시킨다.
신뢰성: 민감도(84%), 특이도(30%)

방법 
앉은 자세에서 양팔을 옆으로 벌려 팔꿈치가 90도 구부러지게 한 다음, 초당 2회 정도 주먹을 쥐었다 폈다 3분간 반복한다. 

양성반응
손에 힘이 빠지거나 감각 이상(저린감, 무딘감, 따끔거림 등)이 나타난다면 흉곽출구증후군을 의심해 볼 수 있다.
 

Adson’s test

검사 목적: 흉곽출구를 좁게 만들어, 증상을 재현시킨다.
신뢰성: 민감도(79%), 특이도(76%)

방법 
환자는 앉아서 팔을 살짝 벌리고 뻗어주며, 이때 검사자는 환자 손목의 맥박을 느낀다.

양성반응
환자가 고개를 아픈 팔 쪽으로 돌렸을 때 맥박의 감소나 소실이 나타날 경우 흉곽출구증후군(가슴문증후군)을 의심해 볼 수 있다.

참고

Camporese, G., Bernardi, E., Venturin, A., Pellizzaro, A., Schiavon, A., Caneva, F., ... & Simioni, P. (2022). Diagnostic and therapeutic management of the thoracic outlet syndrome. Review of the literature and report of an Italian experience. Frontiers in Cardiovascular Medicine, 9, 802183.

Kuhn, J. E., Lebus, G. F., & Bible, J. E. (2015). Thoracic outlet syndrome. JAAOS Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons, 23(4), 222-232.
 
Kaplan, J., & Kanwal, A. (2020). Thoracic outlet syndrome. 

Dahlstrom, K. A., & Olinger, A. B. (2012). Descriptive anatomy of the interscalene triangle and the costoclavicular space and their relationship to thoracic outlet syndrome: a study of 60 cadavers. Journal of manipulative and physiological therapeutics, 35(5), 396-401. 
 
Henni, S., Hersant, J., Ammi, M., Mortaki, F. E., Picquet, J., Feuilloy, M., & Abraham, P. (2019). Microvascular response to the Roos test has excellent feasibility and good reliability in patients with suspected thoracic outlet syndrome. Frontiers in Physiology, 10, 136.
 
Watson, L. A., Pizzari, T., & Balster, S. (2009). Thoracic outlet syndrome part 1: clinical manifestations, differentiation and treatment pathways. Manual therapy, 14(6), 586-595.