2. 다른 하나는 관절 바깥쪽에서 견봉 아래에 있는 조직들이 집히게 되는 외적충돌증후군이 있다.
보통 지속적으로 어깨를 90도 이상 들어올려 공을 던지는 운동선수들에게서 내적충돌증후군이 나타나고, 굽은 등이나 근육 약화 등으로 어깨 안정성이 떨어지는 일반인들에게서는 외적충돌증후군이 자주 나타나게 된다.
충돌 원인- 외적충돌증후군
그렇다면 왜 충돌이 발생하는 걸까? 충돌 원인은 매우 다양하지만 충돌이 발생하게 되는 메커니즘을 보면 쉽게 이해할 수 있다.
견봉 아래서 충돌이 발생하게 되는 원리부터 살펴보면, 기본적으로 어깨충돌증후군을 진단할 때는 어깨를 바깥쪽으로 들어 올렸을 때 통증이 나타나는지 확인하는데,
Painful Arc Sign- 60~120도 사이에서 통증이 나타난다면 외적어깨충돌이 발생한 것으로 본다. 120도 이상, 60도 이하의 각도에선 통증이 없다.
이 방식은 충돌 상황을 '재현'시키는 동작으로, 어깨충돌증후군은 어깨를 바깥쪽으로 들어올릴 때 나타나게 된다. 이렇게 충돌이 나타나게 되는 이유는 크게 2가지로 나눌 수 있다.
날개뼈의 움직임 제한
어깨를 바깥쪽으로 들어올리기 위해서는 단순히 팔뼈만 움직이는 게 아니라 날개뼈 또한 자유롭게 움직일 수 있어야 한다. 만약 날개뼈가 제대로 안 움직이면 겨우 120도 정도밖에 못 들어 올리기 때문이다.(Neumann, 2011)
조금 더 쉬운 이해를 위해 영상을 하나 첨부했습니다.
그래서 반드시 날개뼈와 팔뼈가 둘 다 잘 움직여줘야 하는데, 장시간 좌식 생활로 인해 굽은 등이 생기거나 일부 근육들이 제 기능을 못하는 경우 날개뼈가 제대로 움직이지 못해 충돌이 발생하게 된다.
특히 굽은 등이 있는 경우 날개뼈가 앞으로 기울여지게 되는데, 날개뼈가 앞으로 기울여지면 공간이 매우 좁아져 조금만 어깨를 들어올려도 충돌이 발생하게 되며 (2020, Park et al)
상부승모근, 하부승모근, 전거근 같이 날개뼈를 움직여주는 핵심 근육들이 제 기능을 못하게 되면 날개뼈가 제대로 안 움직여서 충돌이 발생하게 된다.
날개뼈를 움직이는 핵심 근육들 (하부승모근, 상부승모근, 전거근)
팔뼈의 움직임 제한
충돌은 팔뼈가 제대로 움직이지 않는 경우에도 나타나게 된다. 어깨를 들어 올릴때는 반드시 팔뼈가 아래로 미끌어지면서 올라가야 하며 이때 핵심적인 역할을 하는 게 바로 날개뼈에 붙어있는 회전근개다. (Pribicevic et al 2005)
SS:극상근, IS/TM:극하근과 소원근, SSc:견갑하근, Deltold:삼각근, RA: 위 모든 근육들이 수축했을 때 힘의 방향/ 특히 IS,TM,SSc가 팔뼈를 아래로 당겨주는 핵심역할을 한다.
그러나 굽은 등이나 어깨 부상 등으로 회전근개가 약해지면 팔뼈를 아래로 내려주는 힘이 약해지면서, 어깨를 들어올릴 때 충돌이 발생하게 된다.
그래서 간단하게 정리하자면 어깨를 '충돌'없이 들어올리기 위해서는 팔뼈와 날개뼈가 잘 움직여야 하는데,
팔뼈를 잘 움직이게 하기 위해서는 회전근개가 제 기능을 해야 하고
날개뼈를 잘 움직이게 하기 위해서는 전거근, 승모근 등이 제 기능을 해야 한다.
그래서 어깨충돌증후군이 있는 경우 위 근육들의 기능을 되살려주는 재활운동이 매우 효과적인 편이다. (다만 굽은 등 같이 근육이 긴장되는 주 원인들을 해결하지 못하면 계속 재발할 수밖에 없다.)
충돌 원인- 내적충돌증후군
어깨충돌은 관절 내부에서도 발생할 수 있다. 이것도 충돌 메커니즘을 이해하면 왜 충돌이 발생하게 되는지 알 수 있는데 내적충돌증후군이 있는 경우 어깨와 팔꿈치를 90도 정도 들어올린 다음, 팔을 과도하게 외회전 시켜서 진단하게 된다.
인체 구조상 팔을 외회전 시키게 되면 자연스럽게 뼈가 앞쪽으로 밀리게 되는데, 일반적으로는 앞쪽에 있는 조직들이 부드럽게 늘어나면서 아무런 문제도 발생하지 않지만
동작을 계속 반복해서 어깨 뒤쪽에 있는 후관절낭이 짧아지면 뼈도 원래 위치에서 벗어나게 되고 '특정 동작'에서 뼈가 부딪히게 된다. (Burkhart et al 2007)
그래서 야구선수처럼 팔을 90도 들어올린 채로 외회전 시키는 동작을 반복하는 사람들에게서 내적어깨충돌증후군이 주로 나타나게 되는 것이다. (Rose et al 2018)
이 경우 어깨 후관절낭을 풀어주고 회전근개 강화 운동을 해주면 매우 효과적인데 날개뼈에 붙어있는 회전근개는 팔뼈를 잡아당겨 뼈가 원래 위치에 있을 수 있도록 도와주고 후관절낭 스트레칭은 앞으로 미끌어진 팔뼈를 다시 뒤로 밀어줘서 정상 위치로 되돌려주게 된다. (Gharisia et al 2021)
요약
정리하자면, 어깨충돌증후군은 관절 안쪽에서 충돌하는 내적어깨충돌증후군과 관절 바깥쪽에서 발생하는 외적어깨충돌증후군으로 나눌 수 있는데 외적어깨충돌증후군은 팔뼈나 날개뼈가 제대로 움직이지 않아서 발생하는 충돌이며
내적어깨충돌증후군은 어깨를 감싸고있는 관절낭이 짧아져서 뼈가 제 위치에서 벗어나게 되면서 발생하는 충돌이다.
그래서 외적어깨충돌증후군은 팔뼈와 날개뼈만 잘 움직이게 만들어주면 상당히 개선되며 ,내적어깨충돌증후군은 후관절낭을 풀어주고 회전근개 운동을 해주면 상당히 좋아지게 되지만 근본적인 치료는 훨씬 복잡할 수 있다.
예를 들면 팔뼈의 움직임에 핵심적인 역할을 하는 회전근개는 굽은 등 때문에 문제가 생길 수 있고 굽은 등은 등이 뻣뻣해서 생길수도, 가슴근육이 뭉쳐서 생길수도, 거북목이나 잘못된 호흡법 때문에 생길수도 있으며
잘못된 호흡은 신경이나 스트레스의 문제일수도, 특정 근육의 단축 때문에 의해서도 생길 수 있는 등 너무나 다양한 경우의 수가 있기 때문에 전문가가 얼마나 환자의 몸상태를 깊게 이해하고 있느냐에따라 보다 정확하게 근본적인 원인들을 해결해줄 수 있다.
어깨충돌증후군 이학적 검사
어깨충돌증후군의 정확한 원인을 파악하기 위한 알고리즘은 총 3단계에 걸쳐 구성된다.
원인에 따라서 접근법도 다르기 때문에 정확한 평가가 필요하며, 순서에 따라 차례대로 접근해야 제대로 파악하기 쉽다.
진단 알고리즘 1단계
위에서 언급했듯이, 어깨충돌증후군은 충돌 부위에 따라 크게 2가지로 분류된다.
GH관절의 외부에서 발생한 External Subacromial impingement
GH관절의 내부에서 발생한 Internal posterosuperior glenoid impingement
만약 충돌 부위가 GH관절 외부에서 발생한 것이라면, Apprehension test 에서 어깨 앞쪽에서 통증 및 불편감이 나타나며, empty can test 에서는 양성 반응이 나타난다.
만약 충돌 부위가 GH관절 내부에서 발생한 것이라면, Apprehension test 에서 어깨 뒤쪽에서 통증 및 불편감이 나타나며
empty can test 에서는 음성 반응이 나타난다.
첫 번째로 Apprehension test 검사법은 특이도 99%를 가진 검사법으로, 통증이나 불편감이 나타난다면 어깨충돌증후군을 의심할 수 있다.
검사 방법
- 누운 자세로 시작해서, 한 손은 팔꿈치를 90도로 굽혀서 고정시켜주고 어깨는 90도 정도 외전 시킨다.
- 그리고 나머지 한 손으로는 손목을 잡아서 천천히 어깨를 외회전 시킨다.
- 이 때 어깨 앞쪽이나 뒤쪽에서 통증이나 불편감이 나타나는지 확인한다.
검사 원리
어깨를 외회전시키면 GH관절이 전방으로 Glide되면서 원래 위치보다 GH관절이 앞쪽으로 이동하게 되고
이러한 변화는 어깨 충돌을 더욱 자극하여 증상을 유발하게 된다.
알고리즘 1단계 정리
Apprehension test 에서 어깨 앞쪽 통증이 나타났다면 GH관절 바깥쪽 충돌인 External Subacromial impingement을 의심하고, 어깨 뒤쪽 통증이 나타났다면 GH관절 안쪽 충돌인 Internal posterosuperior glenoid impingement을 의심한다.
진단 알고리즘 2단계
Apprehension test 를 했을 때 어깨 앞쪽이나 뒤쪽에서 통증이 나타났다면, 바로 이어서 Empty can test를 통해 교차 검증을 진행한다.
Empty can test는 Christopher Jobe가 개발한 검사법으로, Jobe test라는 이름을 가지고 있었지만
조금 더 직관적인 표현으로 마치 캔을 비우는 모양이라 하여 Empty can test라고 부른다. (사실 이 이름이 훨씬 흔하다)
검사 방법
- 양팔을 스캡션 각도로 90도 정도 들어올린 다음, 어깨를 최대한 내회전 시켜서 엄지손가락이 바닥을 향하게 한다.
- 검사자는 양 손목을 잡아서 고정시키고 환자는 이에 대항하여 팔을 들어 올리려고 시도한다.
- 이 때 어깨에서 통증이 나타나거나 힘이 빠진다면 양성을 의미한다.
검사 원리
어깨의 공간이 훨씬 좁아지게 만들고 근육을 수축시키면, 그 사이를 지나가는 극상근에서 통증이 나타나거나 힘이 빠지게 되는지 확인하는 것이다.
교차검증 원리
견봉하공간이 좁아져서 생기는 External Subacromial impingement 에서는 극상근 검사에서 양성 반응이 나타나며, 견봉하공간과는 무관한 Internal posterosuperior glenoid impingement 에서는 극상근 검사에서 음성 반응이 나타난다.
알고리즘 2단계 정리
정리하면, 어깨충돌증후군은 충돌 부위에 따라 External Subacromial impingement, Internal posterosuperior glenoid impingement로 나뉘며 이는 Apprehension test , empty can test를 통해 구분할 수 있다.
어깨충돌이 나타나는 부위를 파악했다면, 두 번째로 충돌의 원인이 기능적 문제인지 아니면 구조적 문제인지 확인해야 한다. 기능적 문제가 아니라면 반드시 의료적 처치가 필요하다.
어깨충돌증후군의 원인은 일차성과 이차성으로 구분되는데, 일차성은 어깨 공간에 직접적인 영향을 주는 원인으로, 회전근개에 염증이 생겨 부어 오르면서 공간이 좁아지는 것이나, 견봉의 변형 등이 대표적인 일차성 원인이다.
이차성원인은 어깨 구조에 직접적인 영향을 주지는 않지만, 특정 움직임에서 어깨 공간을 좁게 만드는 원인으로, 간접적으로 어깨 충돌을 유도하며, 날개뼈의 기능장애나 회전근개의 기능장애 등이 대표적이다.
원인이 어깨 공간에 직접적인 영향을 주는 원인이라면, 운동 만으로는 교정이 어렵고 염증이 있을 수 있다.
이는 Relocation test를 통해 확인할 수 있다.
이 검사법은 Apprehension Test와 매우 유사해보이는 검사법으로, 어깨 불안정성 및 어깨 충돌증후군을 확인해볼 수 있는 검사법이다.
- 그리고 나머지 한 손으로는 어깨를 잡아서 후방으로 밀어주는데, 이 때 통증이나 불편감이 줄어든다면 양성반응을 의미한다.
정리
Primary와 Seconday의 본질적인 차이는 움직임이며, 움직임이 좋아져도 통증이 나타나는 (Primary)유형은, 염증이나 구조적인 문제가 있음을 시사한다. 만약 염증이 있다면 반드시 의학적 조치가 필요하다.
진단 알고리즘 3단계
2단계에서 어깨충돌증후군의 원인 유형이 이차성(Secondary)으로 나타났다면, 그 세부 원인으로는 회전근개 기능장애, 날개뼈 기능장애, 어깨 불안정성, SLAP이 있다.
각각의 원인들은 모두 독립적으로 발생할 수 있기 때문에 전부 체크해보는 게 좋다.
특히 어깨충돌증후군은 한 가지 원인으로만 발생하지 않는 경우가 훨씬 흔하다!
우선 회전근개(Rotator cuff)가 어깨 충돌의 원인이라면, 견봉 아래를 지나가는 극상근을 검사해야 한다. 극상근의 기능장애가 있는 경우, 팔을 들어 올릴 때 삼각근이 우세하게 수축하여 충돌을 유발하기 때문이다.
기본적으로 어깨를 들어 올릴 때는 삼각근과 회전근개가 함께 수축하게 되는데, 이 때 극상근의 기능이 약해지면, 삼각근이 극상근의 기능을 대신하면서 팔이 위로 당겨지는 힘이 강해지게 되고 그 결과 충돌로 이어지게 되는 것이다.
이를 위해 Full can test를 수행하는데, 이 검사는 Empty can test와 매우 유사한 test로, 극상근을 집중적으로 검사하기 위해 개발된 테스트다. Empty can test가 엄지손가락이 아래를 향한다면, 이 검사는 엄지손가락이 위를 향하거나 바깥쪽을 향하는 게 특징이다.
검사 방법
- 양팔을 스캡션 각도로 90도 정도 들어올린 다음, 어깨를 외회전 시켜서 엄지손가락이 천장 혹은 바깥쪽을 향하게 한다.
- 검사자는 전완과 어깨를 잡아서 내리려고 하고, 환자는 이에 대항하여 버틴다.
- 이 때 어깨에서 통증이 나타나거나 힘이 빠진다면 양성을 의미한다.
날개뼈 기능장애(Scapular dyskinesis)가 어깨충돌증후군의 원인이라면 상방회전(Upward rotation), 후방경사(Posterior tilt) 움직임이 정상적으로 나타나는지 확인해야 한다.
팔뼈만 독립적으로 움직이면 약 90도 정도만 움직일 수 있으며, 날개뼈의 움직임이 동반 되지 않으면
팔뼈가 과도하게 움직이게 되면서, 필연적으로 충돌이 발생하게 된다.
Kibler가 개발한 이 검사법(Scapular assistance test)은, 날개뼈의 움직임 장애를 검사하기 위해 개발되었으며 시전자가 날개뼈의 움직임을 직접적으로 유도해주는 게 특징이다.
검사 방법
- 처음엔 비교를 위해 아무런 도움 없이 Empty can 자세를 시킨다. 이 때 근력은 어떠한지, 통증은 얼마나 되는지, 소리는 어느 정도 각도에서 나타나는지 체크한다.
- 이어서 한 손은 쇄골 앞쪽에, 나머지 한 손은 날개뼈 하각에 놓고 다시 한 번 똑같은 자세로 팔을 들어올리는데, 이 때 쇄골을 잡은 손은 뒤로 당겨주고, 날개뼈는 바깥쪽으로 밀어서 보조한다.
- 처음과 비교했을 때 근력 증가, 통증 감소, 소리가 나타나는 가동범위 증가 등의 변화가 있다면 양성이며
이는 어깨충돌증후군의 원인으로 날개뼈의 움직임 장애가 있음을 의미한다.
어깨 불안정성(Instability)가 어깨충돌증후군의 원인이라면 어깨 불안정성이 개선되었을 때, 통증이나 소리가 줄어드는지 확인해야 한다.
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